BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
Menurut
Doengoes
E.Marilyn,2000, pengkajian yang dilakukan, antara lain :
a. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
1.
Nama
2.
Jenis kelamin
3.
Usia
4.
Status
5.
Agama
6.
Alamat
7.
Pekerjaan
8.
Pendidikan
9.
Bahasa
10.
Suku bangsa
11.
Dx Medis
12.
Sumber biaya
b. Riwayat keluarga
1.
Genogram
2.
Keterangan
genogram
c. Status
kesehatan
1.
Status kesehatan
saat ini
- Keluhan
Utama (saat MRS dan saat ini)
- Alasan
MRS dan perjalanan penyakit saat ini
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
2.
Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Alergi
- Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain
yang merugikan kesehatan)
3.
Riwayat penyakit keluarga
4.
Pola kebiasaan sehari – hari
-
Aktivitas / istirahat
Gejala – gejalanya :
a)
Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot
b)
Tidak mampu beraktivitas atau bekerja
c)
Tanda peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas yang
minimal
d) Penurunan
kekuatan dan rentang gerak sendi
e)
Depresi, gangguan konsentrasi
f)
Letargi
-
Sirkulasi
Gejala – gejalanya :
a)
Tanda: Hipotensi termasuk hipotensi postural
b)
Takikardi, disritmia, suara jantung melemah
c)
Nadi perifer melemah
d)
Pengisian kapiler memanjang
e)
Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucat
-
Integritas ego
Gejala – gejalanya :
a)
Adanya riwayat riwayat factor stress yang baru
dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan
b)
Perubahan gaya hidup
c)
Ketidakmampuan mengatasi stress
d)
Tanda: Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil
-
Eliminasi
Gejala – gejalanya :
a)
Diare, sampai adanya konstipasi
b)
Kram abdomen
c)
Perubahan frekuensi dan karakteristik urin
d)
Tanda: Diuresis yang diikuti oliguria
-
Makanan atau cairan
Gejala – gejalanya :
a)
Anoreksia berat, mual, muntah
b)
Kekurangan zatgaram
c)
BB menurun dngan cepat
d)
Tanda: Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering
-
Neurosensori
Gejala
– gejalanya :
a)
Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot,
kesemutan
b)
Tanda: disorientasi terhadap waktu,
tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan,cemas,
koma (dalam keadaan krisis)
-
Nyeri/ kenyamanan
Gejala – gejalanya :
a)
Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala
b)
Nyeri tulang belakang, abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)
-
Pernapasan
Gejala
– gejalanya :
a)
Dipsnea
b)
Tanda: Pernapasan meningkat, takipnea,
suara nafas: krekels, ronkhi pada keadaan infeksi
-
Keamanan
Gejala – gejalanya :
a)
Tidak toleran terhadap panas, cuaca
udara panas
b)
Tanda: Hiperpigmentasi kulit (coklat
kehitaman karena terkena sinar matahari) menyeluruh atau berbintik bintik
c)
Peningkatan suhu, demam yang diikuti
dengan hipotermi (keadaan krisis)
-
Seksualitas
Gejala – gejalanya :
a)
Adanya riwayat menopause dini, amenore
b)
Hilangnya tanda tanda seks sekunder
(berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama pada wanita)
c)
Hilangnya libido
5.
Pemeriksaan umum
- Keadaan umum
- TTV
- BB / TB
6.
Pemeriksaan sistematis ( head to toe )
7.
Pemeriksaan diagnostik
-
Kortisol plasma menurun
-
ACTH meningkat (pada primer) menurun
(pada sekunder)
-
ADH meningkat
-
Aldosteron menurun
-
Elektrolit: kadar dalam serum mungkin
normal atau natrium sedikit menurun sedangkan kalium sedikit meningkat
-
Glukosa; hipoglikemi
-
Ureum/ keratin: mungkin meningkat
(karena terjadi penurunan perfusi jaringan ginjal)
-
Analisa gas drah: asidosis metabolic
-
Sel darah merah (eritrosit): anemia
numokronik, Ht meningkat (karena hem konsentrasi)jumlah limfosit mungkin
rendah, eosinofil meningkat
-
Urin 24 jam : 17 kerosteroid, 17
hidroksikortikoid, dan 17 kelogenik steroid menurun
-
Pemeriksaan EKG
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan menurut Robbins, Stanley L. 1999 dalam Buku Saku
Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC 1, antara lain:
1. Kekurangan volume
cairan b.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar
keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat
(mual, muntah, anoreksia),defisiensi glukokortikoid
3. Perubahan proses pikir b.d penurunan kadar natrium (hipotremia), penurunan
kadar glukosa (hipoglikemia), gangguan keseimbangan asam basa
4. Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan
karakteristik tubuh.
5. Keletihan berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan glukosa
6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan konduksi jantung, penurunan aliran balik vena
A. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan menurut Doengoes
E.Marilyn,2000, antara lain :
1.
Kekurangan volume cairan b.d kekurangan
natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran
gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)
Tujuan : klien dapat
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit setelah dilakukan tindakan
Kriteria Hasil :
- Pengeluaran urin adekuat
(1cc/kgBB/jam0
- TTVdbn: N:80-100 x/mnt S:
36-37C TD : 120/80 mmHg
- Tekanan nadi perifer jelas:
kurang dari 3 detik , Turgor kulit elastis
- Pengisian kapiler baik <3 det , Membrane mukosa lembab ,Warna kulit
tidak pucat
- Rasa haus tidak ada , BB ideal:
(TB-100)-10%(TB-100)
- Hasil lab
dbn:Ht : W: 37-47% , L: 42-52%
- Ureum: 15-40 mg/dl ,
Natrium: 135-145 mEq/L
- Kalium:
3,3-5,0 mEq/ L
- Kreatinin:
0,6-1.2 mg/dl
Intervensi
|
Rasional
|
1. Pantau TTV, catat
perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi perifer
2. Ukur dan timbang BB klien
3.
Kaji pasien mengenai ada rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler
memanjang, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering. Catat warna kulit dan
temperaturnya
4.
Periksa adanya perubahan status mental dan sensori.
5. Berikan cairan oral diatas
3000cc/hari sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan klien
6.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan NaCl 0,9%
7.Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian cairan Larutan glukosa
8 .Berikan
obat sesuai dosis Kortison ( ortone ) dan hidrokortison (cortef ) intravena
setiap 6 jam selama 24 jam
9. Pantau hasil laboratorium Hematokrit (Ht)
10. Pantau
hasil laboratorium Ureum atau kreatinin
11.
Pantau hasil laboratorium Natrium
12.
Pantau hasil laboratorium Kalium
|
1.
Hipotensi postural merupakan bagian dari hipovolemia akibat
kekurangan hormone aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari
penurunan kortisol
2.
Memberikan perkiraan kebutuhan akan
pengganti volume cairan dan kefektifan pengobatan. Peningkatan BB yang cepat
disebabkan oleh adanya retensi caairan dan natrium yang berhubungnn dengan
pengobatan steroid
3.
Mengidentifikasi adanya hipovolemia
dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti.
4.
Dehidrasi berat menurunkan curah
jantung berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak.
5.
Adanya perbaikan pada saluran cerna
dan kembalinya fungsi saluran cerna tersebut memungkinkan untuk memberikan
cairan dan elektrolit melalui oral
6.
Mungkin membutuhkan cairan pengganti 4-6Ltr.dengan
pemberian cairan NaCl 0,9% melalui Iv 500-1000ml/jam, dapat mengatasi
kekurangan natrium yang sudah terjadi
7.
Dapat menghilangkan hipovolemia
8.
Dapat mengganti
kekurangn kortison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium sehingga
dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung
9.
Peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya
hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi
pada tubuh
10.
peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan
indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi atau tanda
serangan gagal ginjal
11.
hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin
yang berlebihan karena gangguan reabsorpsi pada tubulus ginjal
12.
penurunan kadar aldosteron mengakibatkan penurunan natrium
dan air sementara itu kalium tertahan sehingga dapat menyebabkan hiperkalemia
|
2. Perubahan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia)
defisiensi glukortikoid
Tujuan: kebutuhan nutrisi klien kembali adekuat setelah dilakukan
tindakan intervensi
Kriteria Hasil :
- Tidak ada mual muntah, BB ideal
(TB-100)-10%(TB-100), Anoreksia (-)
- Hb: W: 12-14 gr/dl , L: 13-16 gr/dl , Ht: W: 37-47% , L:42-52%
- Albumin:
3,5-4,7g/dl , Globulin: 2,4-3,7g/dl
- Bising
usus: 5-12x/mnt
- TTV
dbn: N: 80-100x/mnt TD: 120/80mmHg
- Temperature
kulit hangat
- Nyeri
kepala (-)
- Kesadaran
compos mentis
Intervensi
|
Rasional
|
1.
Aukultasi bising usus dan kaji apakah
ada nyeri perut, mual atau muntah
2.
Catat adanya kulit yang dingin atau basah,
perubahan tingkat kesadaran, nadi yang cepat, nyeri kepal, sempoyongan
3.
Pantau pemasukan makanan dan timbang BB tiap
hari
4.
Berikan atau Bantu perawatan mulut
5.
Berikan lingkungan yang nyaman untuk
makna contoh bebas dari bau tidak sedap, tidak terlalu ramai
6.
Kolaborasi : pertahankan status puasa sesuai indikasi
7.
Berikan glukosa intravena dan obat
obatan sesuai indikasi seperti glukokortikoid
|
1.
Kekurangan kortisol dapat menyebabkan
gejala intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi dari
makanan
2.
Gejala hipoglikemia dengan timbulnya
tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian
tambahan glukortikoid
3.
Anoreksi, kelemahan, dan kehilangan
pengaturan metabolismr oleh kortisol terhadap makanan dapat mengakibatkan
penurunan berat badan dan terjadi malnutrisi
4.
Mulut yang bersih dapat meningkatkan
nafsu makan
5.
Dapat meningkatkan nafsu makan dan
memperbaiki pemasukan makan
6.
Mengistirahatkan gastrointestinal,
mengurangi rasa tidak enak dan kehilangan
7.
Memperbaiki hipoglikemi, memberi
sumber energi pemberian glukokortikoid akan merangsang glukoneogenesis,
menurunkan pengguanaan glukosa dan membantu penyimpanan glukosa sebagai
glikogen
|
- Perubahan proses pikir b.d hiponatremia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam basa
Tujuan: Proses pikir klien kembali efektif setelah dilakukan tindakan
Kriteria Hasil :
-
Mempertahankan tingkat kesadaran mental
-
Tidak mengalami cedera
-
Klien dapat mengenal tempat, orang, dan
waktu
-
TTV dbn : N: 80-100x/mnt
-
TD: 120/80 mmHg
-
RR: 16-20x/mnt
-
Hasil lab : - Hb L: 13-16 gr/dl
-
W: 12-14 gr/dl
-
Ht L: 42-51%
-
W: 37-47%
-
Glukosa darah: 80-110 mg/dl
Intervensi
|
Rasional
|
1.
Pantau TTV dan status neurologist
2.
Panggil pasien dengan namanya
orientasikan pada orang, tempat, dan waktu sesuai kebutuhan
3.
Tetapkan dan pertahankan jadwal perawatan rutin untuk memberikan
waktu istirahat yang teratur
4.
Sarankan pasien untuk melakukan
perawatan diri sendiri sesuai dengan kemampuan dengan waktu yang cukup untuk
menjalankan seluruh tugasnya
5.
Pantau hasil pemeriksaan lab mis:
glukosa darah, osmolaritas serum, Hb, Ht
|
1.
Memberikan patokan untuk dasar
perbandingan atau pengenalan terhadap temuan abnormal
2.
Menolong mempertahankan orientasi dan
menurunkan kebingungan
3.
Meningkatkan orientasi dan mencegah
kelelahan yang berlebih
4.
Menolong pasien dalam menjaga dan
memberikan sentuhan yang nyata dan mempertahankan orientasi pada lingkungan
5.
Perubahan yang terus menerus pada
mental memerlukan evaluasi lanjut
|
- Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh
Tujuan : Harga diri klien kembali positif setelah dilakukan tindakan
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada
tubuhnya
- Dapat beradaptasi dengan orang lain
- Dapat mengungkapkan perasaan tentang dirinya
Intervensi
|
Rasional
|
1.Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keadaannya misal: perubahan penampilan dan
peran
2. Sarankan pasien untuk
melakukan manajemen stress misal: tehnik relaksasi, visualisasi, imaginasi
3.Dorong
pasien untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam penampilan diri sendiri
4.
Fokuskan pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan missal; menurnnya
pigmentasi kulit
5.
Sarankan pasien untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol
dan gejalanya telah berkurang
6.
Rujuk ke pelayanan social konseling, dan kelompok pendukung sesuai pendukung
|
1.
Membantu mengevaluasi berapa banyak
masalah yang dapat diubah oleh pasien
2.Meminimalkan
perasaan stress, frustasi, meningkatkan kemampuan koping
3.Dapat
membantu meningkatkan kepercayaan diri, memperbaiki harga diri
4.Ungkapkan
seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri
pasien
5.Dapat
menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan
6.Pendekatan
secara komprehensif dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara
tingkah laku pasien
|
D. Implementasi
Implementasi
dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dan sesuai dengan masalah
prioritas pasien.
E. Evaluasi
- Keseimbangan volume cairan dan elektrolit dapat dipertahankan
- Kebutuhan nutrisi klien kembali adekut
- Aktivitas klien terpenuhi secara adekuat
- Curah jantung kembali adekuat
- Proses pikir klien kembali adekuat
- Harga diri klien kembali adekut
- Pengetahuan klien bertambah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar