BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Hematologis
a. Hemoragi dan perdarahan yang lama
a. Memar superficial
b. Splenomegali
2. Genitourinaria
Hematuria Spontan
3. Muskuloskeletal
a. Tanda dan gejala perdarahan otot profunda ( nyeri, tegang pada area yang terkena, ROM pada tempat terbatas, dan peningkatan suhu serta edema pada tempat perdarahan).
b. Tanda dan gejala hemartrosis ( nyeri, ROM terbatas, dan peningkatan suhu, serta edema pada tempat perdarahan ).
4. Mata, Telinga, Hidung dan Tenggorokkan
a. Epistaksis
b. Gusi Berdarah
B. Diagnosa dan Intervensi
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan perdarahan dan pembengkakan
Hasil yang diharapkan :
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria hasil: Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri yang ditandai oleh ekspresi wajah rileks,nyeri dapat berkurang,ekspresi rasa nyaman, mampu tertidur dan tidak ada kebutuhan obat analgetik.
| Intervensi | Rasional |
| 1. Kaji tingkat nyeri anak dengan menggunakan alat pengkajian nyeri. Skala nyeri (0-10), lamanya dan lokasi. 2. Kompres dengan air hangat dan berikan terapi bermain 3. Anjurkan klien untuk mempertahankan mobilitas ekstremitas. 4. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat analgesik | 1. Bertujuan untuk menentukan keefektifan intervensi untuk mengendalikan rasa nyeri dan untuk memantau status perdarahan anak karena nyeri yang konsisten atau meningkat. 2. Untuk mengurangi nyeri 3. Meningkatkansirkulasi pada otot yang sakit, meminimalkankekakuan sendi, menghilangkan spasme otot. 4. Obat analgesik dapat meredakan rasa nyeri |
2. Gangguan perfusi perifer berhubungan dengan perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam menunjukkan perfusi perifer yang adekuat.
Kriteria hasil: Membran mukosa berwarna merah, CRT kembali kurang dari 3 detik, TTV stabil TD: 120/80 mm/hg, RR: 22-25x/menit, suhu: 36,50C, nadi: 80-100x/menit.
| Intervensi | Rasional |
| 1. Kaji kulit adanya perubahan integritas kulit 2. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit atau membrane mukosa dasar kuku. 3. Periksa kulit setiap hari dari adanya perabaan integritas kulit. 4. Ajarkan keluarga untuk mengukur suhu menghindari suhu yang ekstrim. 5. Kolaborasikan dengan dokter dalam memberikan SDM darah lengkap produk darah sesuai indikasi | 1. Untuk menghindari adanya sianosis akibat ketidakefektifan prfusi perifer. 2. Memberikan informasi tentang ketidakefektifan jaringan. 3. Untuk mencegah adanya kerusakan integritas kulit. 4.Untuk menghindari adanya vasodilatasi dan vasokonstriksi. 5. Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan. |
| | |
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam defisit cairan klien dapat di atasi.
Kriteria hasil:
Kadar hemoglobin laki-laki:12-24 mg/dl.Perempuan 10-12 gr/dl dan hematokrit 33-38% untuk pasien tidak ada tanda dan gejala dehidrasi seperti: mulut & bibir kering.Tonus kulit menurun.BB menurun.Mata cekung,sianosis,ujung jari dingin,kesadaran menurun.
| Intervensi | Rasional |
| 1. Observasi TD dan frekuensi jantung 2. Kaji pemahaman klien tentang perlunya mempertahankan dehidrasi yang adekuat serta untuk memenuhi asupan cairan 3. Inspeksi kulit membran mukosa untuk petekie perhatikan perdarahan gusi daerah warna karat atau samar pada feses dan urin. 4. Batas perawatan oral untuk mencuci mulut bila diindikasikan.Hindari pencuci mulut dengan alcohol | 1. Perubahan dapat menunjukan efek hipovolemia (perdarahan dehidrasi) 2. Kondisi dehidrasi dapat meningkatkan laju endap filtrasi glomerulus.Akibatnya saluran urin tidak dapat membersihkan limbah secara adekuat sehingga kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dan elektrolit meningkat. 3. Supresi sumsum tulang dan trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spontan tak terkontrol. 4. Bila pendarahan terjadi meskipun dengan sikat halus dapat menyebabkan kerusakan jaringan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar