askep tumor otak

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1.          Pengkajian

v     Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

·             Nama

·             Jenis kelamin

·             Usia

·             Status

·             Agama

·             Alamat

·             Pekerjaan

·             Pendidikan

·             Bahasa

·             Suku bangsa

·             Dx Medis

·             Sumber biaya

v     Riwayat keluarga

·             Genogram

·             Keterangan genogram

v     Status kesehatan

·             Status kesehatan saat ini

-   Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

-   Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

-  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

·             Status kesehatan masa lalu

-   Penyakit yang pernah dialami

-   Pernah dirawat

-   Alergi

-   Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan)

·             Riwayat penyakit keluarga

·             Diagnosa Medis dan Therapi

Dikaji berdasarkan 11  fungsi gordon yaitu  :

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan dan kesehatan
- Riwayat keluarga denga tumor
- Terpapar radiasi berlebih.
- Adanya riwayat masalah visual-hilang ketajaman penglihatan dan diplopia
- Kecanduan Alkohol, perokok berat
- Terjadi perasaan abnormal
- Gangguan kepribadian / halusinasi

b. Pola nutrisi metabolik
- Riwayat epilepsi
- Nafsu makan hilang
- Adanya mual, muntah selama fase akut
- Kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan
- Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan Faringeal)

c. Pola eliminasi
- Perubahan pola berkemih dan buang air besar (Inkontinensia)
- Bising usus negative

d. Pola aktifitas dan latihan
- Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran
- Resiko trauma karena epilepsi
- Hamiparase, ataksia
- Gangguan penglihatan
- Merasa mudah lelah, kehilangan sensasi (Hemiplefia)

e. Pola tidur dan istirahat
- Susah untuk beristirahat dan atau mudah tertidur

f. Pola persepsi kognitif dan sensori
- Pusing
- Sakit kepala
- Kelemahan
- Tinitus
- Afasia motorik
- Hilangnya rangsangan sensorik kontralateral
- Gangguan rasa pengecapan, penciuman dan penglihatan
- Penurunan memori, pemecahan masalah
- kehilangan kemampuan masuknya rangsang visual
- Penurunan kesadaran sampai dengan koma.
- Tidak mampu merekam gambar
- Tidak mampu membedakan kanan/kiri

g. Pola persepsi dan konsep diri
- Perasaan tidak berdaya dan putus asa
- Emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan

h. Pola peran dan hubungan dengan sesama
- Masalah bicara
- Ketidakmampuan dalam berkomunikasi ( kehilangan komunikasi verbal/ bicara  pelo )

i. Reproduksi dan seksualitas
- Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas
- Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas

j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
- Adanya perasaan cemas,takut,tidak sabar ataupun marah
- Mekanisme koping yang biasa digunakan
- Perasaan tidak berdaya, putus asa
- Respon emosional klien terhadap status saat ini
- Orang yang membantu dalam pemecahan masalah
- Mudah tersinggung

k. Sistem kepercayaan
- Agama yang dianut, apakah kegiatan ibadah terganggu

A.       Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor.

2.      Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

3.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.

4.      Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran

5.       Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan efek kemoterapi dan radioterapi.

6.       Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan efek kemoterapi dan radio terapi.

C.   Rencana Intervensi

1. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh  tumor.

Data penunjang : perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital. Kriteria hasil : Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda – tanda peningaktan TIK.

Intervensi

Rasional

Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar. Pantau tanda vital tiap 4 jam. Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300. Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Bantu pasien untuk menghindari / membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan / mengejan. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh. Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.  Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK.  Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

1.   Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak terarah/hati – hati, insomnia, perubahan pola tidur. Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi

Rasional

Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul. Berikan kompres dingin pada kepala. Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami

.Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.

Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku yang tidak tepat. Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.

Intervensi

Rasional

Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui. Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi. Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal. Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya. Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke arah proses penyembuhan. Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah berulangnya serangan.

Menurunkan regangan pada otot daerah leher dan lengan dan dapat menghilangkan ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti. Pasien mungkin menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak mengenali bentuk terapi yang lain.

4. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
 

Data penunjang : Kejang,  Disorientasi, dan Gangguan penglihatan dan pendengaran. Kriteria hasil :  tidak terjadi cidera

Intervensi	Rasional
·         Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien ·          Pantau tingkat kesadaran ·         Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian ·         Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi, ·         Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas

5.  Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan efek kemoterapi dan radioterapi.

Data Penunjang : Pasien mengeluh haus, mukosa mulut kering, kulit kering, berat badan menurun, turgor kulit kurang, meningkat atau menurunnya autput urine, keadaan urine pekat, keruh, pasien tampak lesu dan lemah, intake cairan yang kurang, hipotensi, nadi cepat dan dangkal, hasil laboratorium Ht meningkat, ketidakseimbangan elektrolit, penggunaan kemoterapi dan radioterapi,  Bj urine meningkat. Kriteria hasil : Berat badan stabil, intak dan output seimbang, turgor kulit baik, tanda vital dalam batas normal, elektrolit, BUN, kreatinin dalam batas normal, Bj urine 0,010-0,025.

Intervensi	Rasional
·         Kaji tanda dan gejala kekurangan cairan: turgor kulit, membrane mukosa, tanda vital, haus, pemeriksaan elektrolit. ·         Monitor intak dan output cairan. ·         Berikan cairan yang cukup dan jika perlu berikan cairan per IV. ·          Kolaborasi dalam pemberian anti emetic dengan dokter

5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan efek kemoterapi dan radio terapi.
 

Data Penunjang :  Pasien mual dan muntah, pasien makan kurang dari porsi yang ditentukan, berat badan turun, tanda-tanda anemia, tekanan darah rendah, pasien nampak lesu dan lemah, intake cairan yang kurang, hipotensi,nadi cepat dan dangkal. Kriteria hasil :Intake dan output seimbang, tekanan darah normal, kenaikan berat badan, intake nutrisi seimbang

Intervensi

Rasional

·         Kaji tanda dan gejala kekurangan nutrisi : penurunan berat badan, tanda-tanda anemia, tanda vital ·         Monitor intak nutrisi. ·         Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. ·         Sajikan makanan dalam keadaan tertutup dan bersih, keadaan hangat. ·          Timbang berat badan 3 hari sekali. ·         Monitor hasil laboratorium Hb, Albumin. ·         Kolaborasi dalam pemberian obat antiemetic. ·         Berikan feedback yang positif atas keberhasilan dalam meningkatkan kebutuhan nutrisinya