askep insufisiensi adrenal

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Menurut Doengoes E.Marilyn,2000, pengkajian yang dilakukan, antara lain :

a.   Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

1.     Nama

2.     Jenis kelamin

3.     Usia

4.     Status

5.     Agama

6.     Alamat

7.     Pekerjaan

8.     Pendidikan

9.     Bahasa

10. Suku bangsa

11. Dx Medis

12. Sumber biaya

b.  Riwayat keluarga

1.     Genogram

2.     Keterangan genogram

c.  Status kesehatan

1.     Status kesehatan saat ini

-    Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

-    Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

-    Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

2.     Status kesehatan masa lalu

-    Penyakit yang pernah dialami

-    Pernah dirawat

-    Alergi

-    Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan)

3.     Riwayat penyakit keluarga

4.    Pola kebiasaan sehari – hari

-       Aktivitas / istirahat

Gejala – gejalanya :

a)         Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot

b)         Tidak mampu beraktivitas atau bekerja

c)         Tanda peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas yang minimal

d)        Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi

e)         Depresi, gangguan konsentrasi

f)          Letargi

-       Sirkulasi

Gejala – gejalanya :

a)         Tanda: Hipotensi termasuk hipotensi postural

b)         Takikardi, disritmia, suara jantung melemah

c)         Nadi perifer melemah

d)        Pengisian kapiler memanjang

e)         Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucat

-       Integritas ego

Gejala – gejalanya :

a)         Adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan

b)         Perubahan gaya hidup

c)         Ketidakmampuan mengatasi stress

d)        Tanda: Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil

-       Eliminasi

Gejala – gejalanya :

a)         Diare, sampai adanya konstipasi

b)         Kram abdomen

c)         Perubahan frekuensi dan karakteristik urin

d)        Tanda: Diuresis yang diikuti oliguria

-       Makanan atau cairan

Gejala – gejalanya :

a)         Anoreksia berat, mual, muntah

b)         Kekurangan zatgaram

c)         BB menurun dngan cepat

d)        Tanda: Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering

-       Neurosensori

Gejala – gejalanya :

a)        Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot, kesemutan

b)        Tanda: disorientasi terhadap waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan,cemas, koma (dalam keadaan krisis)

-       Nyeri/ kenyamanan

Gejala – gejalanya :

a)         Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala

b)         Nyeri tulang belakang, abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)

-       Pernapasan

Gejala – gejalanya :

a)        Dipsnea

b)        Tanda: Pernapasan meningkat, takipnea, suara nafas: krekels, ronkhi pada keadaan infeksi

-       Keamanan

Gejala – gejalanya :

a)        Tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas

b)        Tanda: Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar matahari) menyeluruh atau berbintik bintik

c)        Peningkatan suhu, demam yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)

-       Seksualitas

Gejala – gejalanya :

a)         Adanya riwayat menopause dini, amenore

b)         Hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama pada wanita)

c)         Hilangnya libido

5.     Pemeriksaan umum

-    Keadaan umum

-    TTV

-    BB / TB

6.     Pemeriksaan sistematis ( head to toe )

7.     Pemeriksaan diagnostik

-       Kortisol plasma menurun

-       ACTH meningkat (pada primer) menurun (pada sekunder)

-       ADH meningkat

-       Aldosteron menurun

-       Elektrolit: kadar dalam serum mungkin normal atau natrium sedikit menurun sedangkan kalium sedikit meningkat

-       Glukosa; hipoglikemi

-       Ureum/ keratin: mungkin meningkat (karena terjadi penurunan perfusi jaringan ginjal)

-       Analisa gas drah: asidosis metabolic

-       Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat (karena hem konsentrasi)jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat

-       Urin 24 jam : 17 kerosteroid, 17 hidroksikortikoid, dan 17 kelogenik steroid menurun

-       Pemeriksaan EKG

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Robbins, Stanley L. 1999 dalam Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC 1, antara lain:

1.    Kekurangan volume cairan b.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)

2.  Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia),defisiensi glukokortikoid

3.  Perubahan proses pikir b.d penurunan kadar natrium (hipotremia), penurunan kadar glukosa (hipoglikemia), gangguan keseimbangan asam basa

4.  Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh.

5.  Keletihan berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan glukosa

6.  Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan konduksi jantung, penurunan aliran balik vena

A.  Rencana keperawatan

Rencana keperawatan menurut Doengoes E.Marilyn,2000, antara lain :

1.    Kekurangan volume cairan b.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)

Tujuan : klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit setelah dilakukan tindakan

Kriteria Hasil :

- Pengeluaran urin adekuat (1cc/kgBB/jam0

- TTVdbn: N:80-100 x/mnt S: 36-37C TD : 120/80 mmHg

- Tekanan nadi perifer jelas: kurang dari 3 detik ,   Turgor kulit elastis

- Pengisian kapiler baik <3 det , Membrane mukosa lembab ,Warna kulit tidak pucat

- Rasa haus tidak ada ,   BB ideal: (TB-100)-10%(TB-100)

- Hasil lab dbn:Ht : W: 37-47% ,  L: 42-52%

- Ureum: 15-40 mg/dl ,  Natrium: 135-145 mEq/L

- Kalium: 3,3-5,0 mEq/ L

- Kreatinin: 0,6-1.2 mg/dl

Intervensi

Rasional

1. Pantau TTV, catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi perifer 2. Ukur dan timbang BB klien 3. Kaji pasien mengenai ada rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler memanjang, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering. Catat warna kulit dan temperaturnya 4. Periksa adanya perubahan status mental dan sensori. 5. Berikan cairan oral diatas 3000cc/hari sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan klien 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan NaCl 0,9% 7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Larutan glukosa 8 .Berikan obat sesuai dosis Kortison ( ortone ) dan hidrokortison (cortef ) intravena setiap 6 jam selama 24 jam 9.  Pantau hasil laboratorium Hematokrit (Ht) 10. Pantau hasil laboratorium Ureum atau kreatinin 11. Pantau hasil laboratorium Natrium 12. Pantau hasil laboratorium Kalium

1.            Hipotensi postural merupakan bagian dari hipovolemia akibat kekurangan hormone aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan kortisol 2.            Memberikan perkiraan kebutuhan akan pengganti volume cairan dan kefektifan pengobatan. Peningkatan BB yang cepat disebabkan oleh adanya retensi caairan dan natrium yang berhubungnn dengan pengobatan steroid 3.            Mengidentifikasi adanya hipovolemia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti. 4.            Dehidrasi berat menurunkan curah jantung berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak. 5.            Adanya perbaikan pada saluran cerna dan kembalinya fungsi saluran cerna tersebut memungkinkan untuk memberikan cairan dan elektrolit melalui oral 6.            Mungkin membutuhkan cairan pengganti 4-6Ltr.dengan pemberian cairan NaCl 0,9% melalui Iv 500-1000ml/jam, dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi 7.            Dapat menghilangkan hipovolemia 8.             Dapat mengganti kekurangn kortison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung 9.            Peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh 10.        peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi atau tanda serangan gagal ginjal 11.        hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan karena gangguan reabsorpsi pada tubulus ginjal 12.        penurunan kadar aldosteron mengakibatkan penurunan natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga dapat menyebabkan hiperkalemia

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukortikoid

Tujuan: kebutuhan nutrisi klien kembali adekuat setelah dilakukan

 tindakan intervensi

Kriteria Hasil :

- Tidak ada mual muntah, BB ideal (TB-100)-10%(TB-100), Anoreksia (-)

- Hb: W: 12-14 gr/dl ,  L: 13-16 gr/dl ,  Ht: W: 37-47% ,  L:42-52%

- Albumin: 3,5-4,7g/dl ,  Globulin: 2,4-3,7g/dl

- Bising usus: 5-12x/mnt

- TTV dbn: N: 80-100x/mnt TD: 120/80mmHg

- Temperature kulit hangat

- Nyeri kepala (-)

- Kesadaran compos mentis

Intervensi

Rasional

1.      Aukultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual atau muntah 2.      Catat adanya kulit yang dingin atau basah, perubahan tingkat kesadaran, nadi yang cepat, nyeri kepal, sempoyongan 3.       Pantau pemasukan makanan dan timbang BB tiap hari 4.      Berikan atau Bantu perawatan mulut 5.      Berikan lingkungan yang nyaman untuk makna contoh bebas dari bau tidak sedap, tidak terlalu ramai 6.      Kolaborasi  : pertahankan status puasa sesuai indikasi 7.      Berikan glukosa intravena dan obat obatan sesuai indikasi seperti glukokortikoid

1.     Kekurangan kortisol dapat menyebabkan gejala intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi dari makanan 2.     Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian tambahan glukortikoid 3.     Anoreksi, kelemahan, dan kehilangan pengaturan metabolismr oleh kortisol terhadap makanan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan terjadi malnutrisi 4.     Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan 5.     Dapat meningkatkan nafsu makan dan memperbaiki pemasukan makan 6.     Mengistirahatkan gastrointestinal, mengurangi rasa tidak enak dan kehilangan 7.     Memperbaiki hipoglikemi, memberi sumber energi pemberian glukokortikoid akan merangsang glukoneogenesis, menurunkan pengguanaan glukosa dan membantu penyimpanan glukosa sebagai glikogen

3. Perubahan proses pikir b.d hiponatremia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam basa

Tujuan: Proses pikir klien kembali efektif setelah dilakukan tindakan

Kriteria Hasil   :

-       Mempertahankan tingkat kesadaran mental

-       Tidak mengalami cedera

-       Klien dapat mengenal tempat, orang, dan waktu

-       TTV dbn : N: 80-100x/mnt

-       TD: 120/80 mmHg

-       RR: 16-20x/mnt     

-       Hasil lab :    - Hb L: 13-16 gr/dl

-       W: 12-14 gr/dl

-       Ht L: 42-51%

-       W: 37-47%

-       Glukosa darah: 80-110 mg/dl

Intervensi

Rasional

1.     Pantau TTV dan status neurologist 2.      Panggil pasien dengan namanya orientasikan pada orang, tempat, dan waktu sesuai kebutuhan 3.      Tetapkan dan pertahankan jadwal perawatan rutin untuk memberikan waktu istirahat yang teratur 4.      Sarankan pasien untuk melakukan perawatan diri sendiri sesuai dengan kemampuan dengan waktu yang cukup untuk menjalankan seluruh tugasnya 5.      Pantau hasil pemeriksaan lab mis: glukosa darah, osmolaritas serum, Hb, Ht

1.    Memberikan patokan untuk dasar perbandingan atau pengenalan terhadap temuan abnormal 2.    Menolong mempertahankan orientasi dan menurunkan kebingungan 3.    Meningkatkan orientasi dan mencegah kelelahan yang berlebih 4.    Menolong pasien dalam menjaga dan memberikan sentuhan yang nyata dan mempertahankan orientasi pada lingkungan 5.    Perubahan yang terus menerus pada mental memerlukan evaluasi lanjut

4. Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh

Tujuan : Harga diri klien kembali positif setelah dilakukan tindakan

Kriteria Hasil   :

- Menunjukkan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada tubuhnya

- Dapat beradaptasi dengan orang lain

- Dapat mengungkapkan perasaan tentang dirinya

Intervensi

Rasional

1.Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaannya misal: perubahan penampilan dan peran 2. Sarankan pasien untuk melakukan manajemen stress misal: tehnik relaksasi, visualisasi, imaginasi 3.Dorong pasien untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam penampilan diri sendiri 4. Fokuskan pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan missal; menurnnya pigmentasi kulit 5. Sarankan pasien untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang 6. Rujuk ke pelayanan social konseling, dan kelompok pendukung sesuai pendukung

1. Membantu mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien 2.Meminimalkan perasaan stress, frustasi, meningkatkan kemampuan koping 3.Dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri, memperbaiki harga diri 4.Ungkapkan seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri pasien 5.Dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan 6.Pendekatan secara komprehensif dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku pasien

D. Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dan sesuai dengan masalah prioritas pasien.

E.  Evaluasi

1. Keseimbangan volume cairan dan elektrolit dapat dipertahankan
2. Kebutuhan nutrisi klien kembali adekut
3. Aktivitas klien terpenuhi secara adekuat
4. Curah jantung kembali adekuat
5. Proses pikir klien kembali adekuat
6. Harga diri klien kembali adekut
7. Pengetahuan klien bertambah